состояние мозгового кровотока до и после реконструктивных операций на сонных артериях

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия
Защищена 17 ноября 1997 г. в Санкт-Петербургском медицинском университете.

положения, выносимые на защиту
научная новизна
практическая значимость
выводы
практические рекомендации

положения, выносимые на защиту

• Стеноз и окклюзия внутренней сонной артерии приводит к значительным изменениям кровотока не только в обеих каротидных, но и в вертебробазилярном бассейне.
• Каротидная эндартерэктомия приводит к улучшению церебрального кровотока во всех сосудистых бассейнах, в том числе и в бассейнах обеих заднемозговых артерий.
• Транскраниальная допплерография является неинвазивным и высоко-информативным диагностическим методом, позволяющим комплексно оценить состояние церебрального кровотока при стенозе и окклюзии внутренней сонной артерии, выявить наличие обкрадывания вертебробазилярного бассейна.
• Проведение транскраниального допплерографического контроля позволяет адекватно оценить изменения церебральной гемодинамики в послеоперационном периоде не только в обеих каротидных, но и в вертебробазилярном бассейне.

научная новизна

• На основании проведённых исследований разработана методика проведения транскраниальной допплерографии с функциональной нагрузкой ацетазоламидом перорально. Получены цифры коэффициента реактивности у пациентов контрольных групп.
• Определено состояние кровотока во всех церебральных сосудистых бассейнах при стенозе и окклюзии внутренней сонной артерии. Выявлены изменения гемодинамики в ЗМА, которые возникают при развитии стенозирующего процесса в устье ВСА.
• Изучен церебральный кровоток в раннем и отдалённом периоде после реконструктивных операций на сонных артериях и процесс восстановления гемодинамики в ЗМА в раннем и отдалённом послеоперационном периодах.

практическая значимость

• Предложена простая и удобная в работе функциональная проба с пероральным приёмом ацетазоламида, позволяющая адекватно оценить состояние реактивности церебральных сосудов до операции и в послеоперационном периоде.
• Внедрение в практику допплерографической оценки кровотока не только в поражённом бассейне, но и в бассейнах, принимающих участие в коллатеральной компенсации позволило повысить диагностическую ценность метода.
• Выявление изменений гемодинамики в ЗМА при стенозе устья ВСА позволило изменить тактику обследования и лечения пациентов с признаками недостаточности мозгового кровообращения в ВББ за счёт развития синдрома обкрадывания.

выводы

1. Транскраниальная допплерография с функциональным нагрузочным тестом с пероральным приёмом ацетазоламида является оптимальным методом неинвазивной диагностики нарушений кровотока по магистральным церебральным артериям, вызванным окклюзирующими поражениями внутренних сонных артерий.
2. Окклюзирующие поражения устья одной внутренней сонной артерии приводят к резким нарушениям кровотока не только в обеих каротидных бассейнах, но и в вертебробазилярном бассейне.
3. Наибольшие изменения до операции коэффициента асимметрии ЛСК в ЗМА отмечены у пациентов с малосимптомным развитием заболевания и ТИА, что связано с большей выраженностью у них синдрома обкрадывания.
4. Предложенный индекс асимметрии реактивности позволяет произвести достоверную цифровую оценку нарушений реактивности во всех цереброваскулярных бассейнах.
5. Монолатеральная каротидная эндартерэктомия способствует улучшению как фоновых показателей мозгового кровотока через 6 месяцев, так и коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку уже через 3 месяца не только в обеих каротидных, но и вертебробазилярном бассейнах.
6. Значительное улучшение показателей гемодинамики в вертебробазилярном бассейне у пациентов с ТИА и, особенно, в группе с малосимптомным развитием заболевания говорит о наличии у этих групп пациентов показаний к операции при диагностике окклюзионных поражений сонных артерий.
7. Увеличение в послеоперационном периоде у больных после реконструкции сонных артерий индекса асимметрии кровотока является достоверным признаком улучшения цереброваскулярной реактивности.
8. В послеоперационном периоде у больных, перенесших реконструктивные операции на сонных артериях отмечено улучшение не только полушарной, но и стволовой симптоматики вследствие уменьшения синдрома обкрадывания непоражённых бассейнов.
9. Отсутствие положительной динамики в восстановлении показателей церебральной гемодинамики или их отрицательная динамика в послеоперационном периоде при отсутствии по данным дуплексного сканирования или ангиографии признаков нарастания стеноза других ветвей дуги аорты является одним из признаков рестеноза зоны реконструкции.

практические рекомендации

1. Высокая достоверность и информативность данных транскраниальной допплерографии в оценке состояния церебрального кровотока у пациентов с окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты определяет необходимость использования этого метода в комплексе обследования пациентов с клиникой недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне.
2. Для более адекватной оценки церебрального кровотока целесообразно проводить не только фоновое исследование, но и изучение показателей цереброваскулярной реактивности.
3. Фармакологическая нагрузка с пероральным приёмом ацетазоламида адекватно отражает состояние цереброваскулярной реактивности и может быть использована при проведении транскраниальной допплерографии.
4. В послеоперационном периоде проведение транскраниальной допплерографии с функциональной нагрузкой ацетазоламидом даёт возможность адекватно оценить состояние церебрального кровотока.
5. Проведение транскраниальной допплерографии в послеоперационном периоде наиболее показательно в сроки до 6 месяцев, когда происходит наиболее активная перестройка церебрального кровотока, в том числе и в бассейнах коллатеральной компенсации.
6. Применение индекса асимметрии реактивности позволяет оценить изменения реактивности во всех цереброваскулярных бассейнах до операции и их динамику в послеоперационном периоде.