Author: user
Last saved by: LobanovaEV
Company: MoBIL GROUP

Приложение 3
к Административному регламенту  предоставления государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия при всех формах устройства детей, лишенных родительского попечения,   на воспитание в семью,  утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия 
от «11» марта 2011 г. № 326

Государственное казенное учреждение
социальной защиты
Центр социальной работы
_________________________________
(наименование города или района)
От _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________
(полная дата рождения и место рождения заявителя)

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ N ___ от _____
            о назначении единовременного пособия  при всех формах устройства детей, 
лишенных родительского попечения, на воспитание в семью
            
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью 
Проживающая (ий) по адресу ___________________________________________________________
_____________________________________________________  тел.  __________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
ПАСПОРТ | Серия | | Дата рождения |
| Номер | | Дата выдачи |
| Кем выдан |
	
	Прошу назначить мне единовременное пособие в связи с _____________________________
_____________________________________________________________________________________
(усыновление, принятие под опеку (попечительство), устройство в приемную семью)

    Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:
№ п/п | Наименование документа | Количество экземпляров
1. | Документ о передаче ребенка на воспитание в семью (копия) |
| Дополнительно предоставляю: |
2. | |
3. | |
   Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.  Сумму пособия, выплаченную мне вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения пособия, обязуюсь возместить.

	Прошу перечислить мне единовременное пособие ____________________________
_____________________________________________________________________________
(номер счета и отделения банка или номер почтового отделения)
  
"___"_____________ 20 __ года                                        _______________________________
                                                                                                           (подпись заявителя)

Заявление принял ____________________________________________________________
                                                     (подпись, фамилия, инициалы специалиста)