Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению единовременного
пособия при рождения ребенка, выплачиваемого
дополнительно к единовременному пособию при
рождении ребенка, предусмотренному Федеральным законом
от 19 мая 1995 года № 81-ФЗ «О государственных пособиях
гражданам, имеющим детей»
                                            Государственное казенное учреждение
социальной защиты «Центр социальной работы
Беломорского района»
ЗАЯВЛЕНИЕ N __ от _________________
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Я, _________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающая(ий) по адресу: ___________________________________________________________
______________________________________________________________ тел. __________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

ПАСПОРТ	Серия		Дата рождения		
	Номер		Дата Выдачи		
	Кем выдан		
    Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка.
    Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка представляю
следующие документы:
№ п/п	Наименование документа	Количество экземпляров	
1.	Справка о рождении ребенка (подлинник – для неработающих и необучающихся граждан; копия с отметкой с места работы (учебы)		
2.	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)		
	Дополнительно представляю:		
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    Прошу  перечислить  мне  единовременное  пособие  при рождении  ребенка
___________________________________________________________________________________
       (номер счета и отделения банка или номер почтового отделения)

Уведомление о принятом решении о предоставлении единовременного пособия при рождении ребенка или письмо об отказе в предоставлении единовременного пособия при рождении ребенка желаю получить:
в государственном казенном учреждении социальной защиты Республики Карелия «Центр социальной работы Беломорского района»;
в  государственном  бюджетном  учреждении  Республики Карелия «Многофункциональный   центр   предоставления  государственных  и муниципальных услуг Республики Карелия»;
  по почте по указанному в заявлении адресу.
    (нужное подчеркнуть)

"___"_________________ 20__ года    ___________________________________________________
                                               (подпись заявителя)

Заявление принял ___________________________________________________________________
                           (подпись, фамилия, инициалы специалиста)