В ГКУСЗ РК «Центр социальной работы
Калевальского района»
_________________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей)по адресу :
________________________________
(адрес по прописке +адрес фактического
________________________________
проживания по месту учебы )
паспорт : серия _____ №____________
_________________________________
( кем и когда выдан )
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку для назначения образовательным учреждением социальной стипендии .
Являюсь студентом ( учащимся ) ____________________
( наименование учебного заведения)
К заявлению прикладываю следующие документы :
№
п/п |
Наименование документа |
Количество
экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«_____»_______________201__года _______________
(подпись заявителя)
Документы приняты «____» _____ 201__г. _____________
(подпись лица, принявшего
документы)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный (-ая) по адресу: ______________________________________________
(адрес места жительства/пребывания)
_____________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: Паспорт гражданина Российской Федерации
серия: ________ номер _________________ выдан «_____» ___________________ _____ г.
_____________________________________________________________________________
(кем выдан)
Действующий в своих интересах/ в интересах (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
в соответствии п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие оператору – ГУСЗ «Центр социальной работы Калевальского района» (юридический адрес: 186910, п. Калевала, ул. Советская, 11) на обработку моих персональных данных с целью создания необходимых условий для реализации Федеральных законов, Указов Президента Российской Федерации, Постановлений Правительства Российской Федерации, Постановлений Правительства Республики Карелия, и иных нормативно-правовых актов, направленных на оказание мер социальной поддержки граждан, подготовке документов по реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан и начисления оплаты льгот и субсидий, обеспечения органов государственной власти и органов местного самоуправления актуальной и достоверной информацией о мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, разработки, создания и ведения автоматизированной системы по оказанию адресной социальной помощи, передачу информации в организации и предприятия Калевальского района, для начисления оплаты льгот и субсидий, и иных целей, связанных с деятельностью учреждения.
Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество; год, месяц, дату рождения; место рождения; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон; сведения о наградах, медалях, поощрениях, почетных званиях; регистрационные данные (№ ИНН, СНИЛС, № медицинского полиса); сведения о платежных реквизитах (№ счета в банке, почтовое отделение, № пластиковой карты); сведения о доходах и имущественных обязательствах; информация об образовании (наименование образовательного учреждения, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность); информация о трудовой деятельности и стаже (место работы, должность, общий стаж, страховой, календарный, оплачиваемый); данные о состоянии здоровья и группе инвалидности; жилищные условия; семейное положение и состав семьи (муж/жена, дети); данные о непогашенной судимости.
Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации по оказанию адресной социальной помощи, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу (распространение) сторонним организациям для целей реализации моих прав и законных интересов для начисления оплаты льгот и субсидий, а также иными, не связанными с осуществлением предпринимательской деятельности, услугами.
Информация передается по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, или иными, предусмотренными законодательством способами.
Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.
_____________________________________________________________________________
(ФИО, подпись) «____» ________________ 20 ____ г.
Расчет
среднедушевого дохода семьи,
дохода одиноко проживающего гражданина
Среднедушевой доход семьи, одиноко проживающего гражданина ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
за период с "___" _________ 200 ___ года по "___" ________ 200 ___ года, с учетом общего дохода членов семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения ______________ рублей, а также количества членов семьи ______ человек, составил ___________ рублей __________ копеек в месяц на человека___________________________________________________
(сумма прописью)
Величина прожиточного минимума соответствующей социально-демографической группы населения по состоянию на "____"____________ 2010 года, утвержденная Постановлением Правительства Республики Карелия от "____"_______ 2010 года за N ____, по Калевальскому району составляет _______ рублей.
____________ _________________________ __________________
(Должность лица, (подпись) (расшифровка подписи)
сделавшего расчет)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ГКУ социальной защиты "Центр социальной работы Калевальского района"
ЗАЯВЛЕНИЕ № ________ от _________
о выдаче (продлении срока действия)
удостоверения "Многодетная семья"
Я, ________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу ___________________________________________________
_______________________________________________ тел. ________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
-------------T--------------T----------------T---------------T---------------¬
¦ ¦серия ¦ ¦дата рождения ¦ ¦
¦ +--------------+----------------+---------------+---------------+
¦ ПАСПОРТ ¦номер ¦ ¦дата выдачи ¦ ¦
¦ +--------------+----------------+---------------+---------------+
¦ ¦кем выдан ¦ ¦
L------------+--------------+-------------------------------------------------
Прошу выдать (продлить срок действия) удостоверение(я) "Многодетная семья".
К заявлению прилагаю:
N п/п |
Наименование документа <1> |
Количество экземпляров |
1. |
Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия |
|
2. |
Справка с места жительства о совместном проживании с ребенком (детьми) |
|
3. |
Свидетельство о заключении (расторжении) брака - копия |
|
4. |
Документы, подтверждающие доход семьи (для получения дополнительных мер социальной поддержки): |
|
4.1 |
|
|
4.2 |
|
|
4.3 |
|
|
4.4 |
|
|
5. |
Справка об учебе ребенка от 18 до 23 лет |
|
6. |
Дополнительно представляю: |
|
6.1 |
|
|
7. |
Фотография |
|
Заявляю, что за период с "__" _______ 20 __ г. по " __" ______ 20 __ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи <2> |
Число, месяц и год рождения члена семьи |
Степень родства |
Место работы (учебы) |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
10. |
|
|
|
|
<1> Копии документов должны быть заверены в установленном порядке либо органом социальной защиты при предъявлении подлинников.
<2> В составе семьи указывается и сам заявитель.
составила:
N п/п |
Вид полученного дохода |
Сумма дохода (рублей, копеек) |
Место получения дохода с указанием работодателя - юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса) авторского вознаграждения, фамилия, имя, отчество и место жительства плательщика алиментов и пр. |
1. |
Доходы, полученные от трудовой деятельности |
|
|
2. |
Денежное довольствие |
|
|
3. |
Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.) |
|
|
4. |
Иные полученные доходы, в том числе: |
|
|
доходы, полученные от занятий предпринимательской деятельностью, в том числе без образования юридического лица |
|
|
доходы, полученные от личного подсобного хозяйства |
|
|
полученные алименты |
|
|
доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества |
|
|
наследуемые и подаренные денежные средства; проценты по банковским вкладам |
|
|
5. |
Прочие полученные доходы |
|
|
ИТОГО ____________ рублей ___ копеек.
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме
_________ рублей ___ копеек, удерживаемые по ________________________________
(основание для удержания алиментов,
____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)
Для многодетных семей, подтверждающих право на дополнительные меры социальной поддержки.
Правильность сообщаемых сведений, а также отсутствие ограничения, лишения родительских прав подтверждаю. При наступлении обстоятельств, влекущих утрату семьей статуса многодетной, обязуюсь в течение одного месяца со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в Центр.
Даю согласие Центру социальной работы Калевальского района на передачу моих персональных данных и персональных данных моих детей по месту требования.
"___" _______________ 2013 года _____________________________
(подпись заявителя)
Заявление принял ______________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы специалиста)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный (-ая) по адресу: ______________________________________________
(адрес места жительства/пребывания)
_____________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: Паспорт гражданина Российской Федерации
серия: ________ номер _________________ выдан «_____» ___________________ _____ г.
_____________________________________________________________________________
(кем выдан)
Действующий в своих интересах/ в интересах (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
в соответствии п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие оператору – ГУСЗ «Центр социальной работы Калевальского района» (юридический адрес: 186910, п. Калевала, ул. Советская, 11) на обработку моих персональных данных с целью создания необходимых условий для реализации Федеральных законов, Указов Президента Российской Федерации, Постановлений Правительства Российской Федерации, Постановлений Правительства Республики Карелия, и иных нормативно-правовых актов, направленных на оказание мер социальной поддержки граждан, подготовке документов по реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан и начисления оплаты льгот и субсидий, обеспечения органов государственной власти и органов местного самоуправления актуальной и достоверной информацией о мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, разработки, создания и ведения автоматизированной системы по оказанию адресной социальной помощи, передачу информации в организации и предприятия Калевальского района, для начисления оплаты льгот и субсидий, и иных целей, связанных с деятельностью учреждения.
Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество; год, месяц, дату рождения; место рождения; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон; сведения о наградах, медалях, поощрениях, почетных званиях; регистрационные данные (№ ИНН, СНИЛС, № медицинского полиса); сведения о платежных реквизитах (№ счета в банке, почтовое отделение, № пластиковой карты); сведения о доходах и имущественных обязательствах; информация об образовании (наименование образовательного учреждения, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность); информация о трудовой деятельности и стаже (место работы, должность, общий стаж, страховой, календарный, оплачиваемый); данные о состоянии здоровья и группе инвалидности; жилищные условия; семейное положение и состав семьи (муж/жена, дети); данные о непогашенной судимости.
Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации по оказанию адресной социальной помощи, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу (распространение) сторонним организациям для целей реализации моих прав и законных интересов для начисления оплаты льгот и субсидий, а также иными, не связанными с осуществлением предпринимательской деятельности, услугами.
Информация передается по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, или иными, предусмотренными законодательством способами.
Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.
_____________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)
«____» ________________ 20 ____ г.
РАСЧЕТ
среднедушевого дохода многодетной семьи,
нуждающейся в дополнительных мерах социальной поддержки
(заполняется специалистом Центра)
Среднедушевой доход семьи гр. ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
за период с "____" ___________ 200 ___ года по "____" __________ 200 ___ года
составил ________________ рублей ____ копеек ________________________________
_____________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в месяц на человека, исходя из общей суммы доходов семьи ____________ рублей,
состоящей из ________ человек.
Величина прожиточного минимума на душу населения по состоянию
на "___" ___________ 200 ___ года, утвержденная постановлением Правительства
Республики Карелия от "___" ______________ 200 ___ года N _______ , по
____________________ району составляет _____________ рублей.
Должность лица, сделавшего расчет ___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Начальник Центра социальной работы ______________ Л. А. Липкина
МП
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Государственное казенное учреждение
социальной защиты Республики Карелия
«Центр социальной работы
Калевальского района»
(наименование города или района)
От __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ №___________от________________
о назначении компенсационной выплаты на приобретение школьных принадлежностей
для детей из многодетных семей
Я, ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и статус заявителя (мать, отец, лицо их заменяющее)
Адрес регистрации:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического проживания:___________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
_______________________________________________________________тел.______________________
ПАСПОРТ |
Серия |
|
Дата рождения |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
Сведения о реквизитах счета:
______________________________наименование организации, в которую будет перечислено пособие
______________________________банковский идентификационный код (БИК),
______________________________идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
______________________________код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП), ___________________________________________________________________________номер счета.
(фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)
Для назначения компенсационной выплаты представляю:
№ п/п |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
1. |
Справка из общеобразовательного учреждения об обучении ребенка на ступени начального общего образования |
|
|
Дополнительно представляю |
|
2. |
|
|
3. |
|
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
«______»________________20 года
__________________
(подпись гражданина)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный (-ая) по адресу: ______________________________________________
(адрес места жительства/пребывания)
_____________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: Паспорт гражданина Российской Федерации
серия: ________ номер _________________ выдан «_____» ___________________ _____ г.
_____________________________________________________________________________
(кем выдан)
Действующий в своих интересах/ в интересах (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
в соответствии п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие оператору – ГУСЗ «Центр социальной работы Калевальского района» (юридический адрес: 186910, п. Калевала, ул. Советская, 11) на обработку моих персональных данных с целью создания необходимых условий для реализации Федеральных законов, Указов Президента Российской Федерации, Постановлений Правительства Российской Федерации, Постановлений Правительства Республики Карелия, и иных нормативно-правовых актов, направленных на оказание мер социальной поддержки граждан, подготовке документов по реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан и начисления оплаты льгот и субсидий, обеспечения органов государственной власти и органов местного самоуправления актуальной и достоверной информацией о мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, разработки, создания и ведения автоматизированной системы по оказанию адресной социальной помощи, передачу информации в организации и предприятия Калевальского района, для начисления оплаты льгот и субсидий, и иных целей, связанных с деятельностью учреждения.
Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество; год, месяц, дату рождения; место рождения; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон; сведения о наградах, медалях, поощрениях, почетных званиях; регистрационные данные (№ ИНН, СНИЛС, № медицинского полиса); сведения о платежных реквизитах (№ счета в банке, почтовое отделение, № пластиковой карты); сведения о доходах и имущественных обязательствах; информация об образовании (наименование образовательного учреждения, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность); информация о трудовой деятельности и стаже (место работы, должность, общий стаж, страховой, календарный, оплачиваемый); данные о состоянии здоровья и группе инвалидности; жилищные условия; семейное положение и состав семьи (муж/жена, дети); данные о непогашенной судимости.
Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации по оказанию адресной социальной помощи, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу (распространение) сторонним организациям для целей реализации моих прав и законных интересов для начисления оплаты льгот и субсидий, а также иными, не связанными с осуществлением предпринимательской деятельности, услугами.
Информация передается по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, или иными, предусмотренными законодательством способами.
Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.
_____________________________________________________________________________
(ФИО, подпись) «____» ________________ 20 ____ г.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Государственное казенное учреждение
социальной защиты
«Центр социальной работы
Калевальского района»
От _____________________________________
(фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ №___________от________________
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка
Я, ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и статус заявителя (мать, отец, лицо их заменяющее)
Адрес регистрации:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического проживания:________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
_______________________________________________________________тел._____________________
Наименование, номер, серия и дата выдачи документа, удостоверяющего личность
В случае перечисления пособия на личный счет.
Сведения о реквизитах счета:
______________________________наименование организации, в которую будет перечислено пособие
______________________________банковский идентификационный код (БИК),
______________________________идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
______________________________код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП), ___________________________________________________________________________номер счета.
В случае получения пособия почтовым переводом.
Номер почтового отделения :___________________________________________________________
В случае подачи заявления через законного представителя или доверенного лица
(фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)
№ п/п |
Наименование документа, представленного для назначения единовременного пособия при рождении ребёнка |
Количество экземпляров |
1. |
Справка о рождении ребенка, выданная органами ЗАГСа (подлинник) |
|
2. |
Свидетельство о рождении ребенка (детей) – копия |
|
3. |
Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы) |
|
|
Дополнительно представляю |
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты.
«______»______________20__ года _____________________
(подпись заявителя)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный (-ая) по адресу: ______________________________________________
(адрес места жительства/пребывания)
_____________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: Паспорт гражданина Российской Федерации
серия: ________ номер _________________ выдан «_____» ___________________ _____ г.
_____________________________________________________________________________
(кем выдан)
Действующий в своих интересах/ в интересах (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
в соответствии п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие оператору – ГУСЗ «Центр социальной работы Калевальского района» (юридический адрес: 186910, п. Калевала, ул. Советская, 11) на обработку моих персональных данных с целью создания необходимых условий для реализации Федеральных законов, Указов Президента Российской Федерации, Постановлений Правительства Российской Федерации, Постановлений Правительства Республики Карелия, и иных нормативно-правовых актов, направленных на оказание мер социальной поддержки граждан, подготовке документов по реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан и начисления оплаты льгот и субсидий, обеспечения органов государственной власти и органов местного самоуправления актуальной и достоверной информацией о мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, разработки, создания и ведения автоматизированной системы по оказанию адресной социальной помощи, передачу информации в организации и предприятия Калевальского района, для начисления оплаты льгот и субсидий, и иных целей, связанных с деятельностью учреждения.
Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество; год, месяц, дату рождения; место рождения; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон; сведения о наградах, медалях, поощрениях, почетных званиях; регистрационные данные (№ ИНН, СНИЛС, № медицинского полиса); сведения о платежных реквизитах (№ счета в банке, почтовое отделение, № пластиковой карты); сведения о доходах и имущественных обязательствах; информация об образовании (наименование образовательного учреждения, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность); информация о трудовой деятельности и стаже (место работы, должность, общий стаж, страховой, календарный, оплачиваемый); данные о состоянии здоровья и группе инвалидности; жилищные условия; семейное положение и состав семьи (муж/жена, дети); данные о непогашенной судимости.
Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации по оказанию адресной социальной помощи, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу (распространение) сторонним организациям для целей реализации моих прав и законных интересов для начисления оплаты льгот и субсидий, а также иными, не связанными с осуществлением предпринимательской деятельности, услугами.
Информация передается по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, или иными, предусмотренными законодательством способами.
Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.
_____________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)
«____» ________________ 20 ____ г.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ГКУ СЗ РК «Центр социальной работы Калевальского района»
ЗАЯВЛЕНИЕ № ________ от ___________
о назначении ежемесячного пособия на ребенка
я,______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающая(ий) по адресу: _________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
__________________________________________________________тел______________________
ПАСПОРТ |
Серия |
|
Дата рождения |
|
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка,
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) |
Число, месяц, год рождения ребенка (детей) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:
№ п/п |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
1. |
Свидетельство о рождении ребенка (детей) — копия |
|
2. |
Справка с места жительства ( о регистрации) |
|
3. |
Свидетельство о заключении (расторжении) брака |
|
4. |
Документы, подтверждающие доход семьи |
|
5. |
Паспорт заявителя и второго родителя - копия |
|
6. |
Сбер.книжка (распечатка реквизитов банк.карты)-копия |
|
7. |
Трудовая книжка (для не трудоустр.) - копия |
|
8. |
|
|
9. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявляю, что за период с «_____» __________ 20__г. по «_____» __________ 20__г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи
|
Число, месяц, год рождения члена семьи |
Степень родства |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
* В составе семьи указывается и сам заявитель
составила:
№ п/п |
Вид полученного дохода |
Сумма дохода (руб. коп) |
Место получения дохода с указанием работодателя – юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса) авторского вознаграждения, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр. |
1. |
Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью |
|
|
2. |
Денежное довольствие |
|
|
3. |
Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.) |
|
|
4. |
Иные полученные доходы, всего: |
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
доходы, полученные от занятий предпринимательской деятельностью, в т.ч. без образования юридического лица |
|
|
|
доходы, полученные от личного подсобного хозяйства |
|
|
|
полученные алименты |
|
|
|
доходы, полученные от собственности (сдача в аренду, продажа) |
|
|
|
наследуемые и подаренные денежные средства; проценты по банковским вкладам
|
|
|
5. |
Прочие полученные доходы |
|
|
ИТОГО: ______________ рублей ___________ копеек
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме _____ руб. ____ коп., удерживаемые по _______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. При наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты, обязуюсь в течение одного месяца со дня наступления указанных изменений сообщить о них в ГКУСЗ РК «Центр социальной работы Калевальского района» (далее Центр).
О праве Центра проверить достоверность сведений об указанных мной доходах семьи, ее составе и месте проживания, проинформирован.
Прошу перечислять мне ежемесячное пособие _________________________________
______________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер отделения почтовой связи)